•DATA PRIBADI
JENIS KARTU YANG DI INGINKAN :
NAMA LENGKAP :
NO KTP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
ALAMAT RUMAH SEKARANG :
KODE POS :
KOTA :
NO TELFON RUMAH :
NO HP :
EMAIL :
STATUS RUMAH : (sendiri, kost, rmh instansi, kontrak, KPR, orang tua)
LAMA MENEMPATI :
STATUS PERNIKAHAN : (belum, menikah, cerai)
JUMLAH TANGGUNGAN (anak) :
PENDIDIKAN : (diploma,S1, S2, S3, lainnya)
NAMA GADIS IBU KANDUNG :
•untuk keadaan darurat keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi :
NAMA LENGKAP :
HUBUNGAN :
ALAMAT LENGKAP :
KODE POS :
KOTA :
TELEPON RUMAH :
NOMOR HP :
•DATA PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN :
BIDANG USAHA :
NPWP :
JABATAN :
LAMA BEKERJA :
ALAMAT PERUSAHAAN :
NO TELEPON PERUSAHAAN:
KOTA :
KODE POS :
NAMA PERUSAHAAN SEBELUMNYA , LAMA BEKERJA, TELEPON :
•INFORMASI KEUANGAN
PENGHASILAN PERBULAN :
PENGHASILAN LAIN (sebutkan sumbernya) :
KARTU KREDIT YANG DIMILIKI SEKARANG (sertakan scan kartu kredit) :
NO REK DI BNI (jika ada) :
•INFORMASI PENGIRIMAN
ALAMAT PENGIRIMAN TAGIHAN :
ALAMAT PENGIRIMAN KARTU :